Injeção Introcitoplasmática de Espermatozóides (ICSI)

As duas primeiras técnicas foram desenvolvidas para ultrapassar a barreira da zona pelúcida. O PZD faz a ruptura mecânica da zona pelúcida do oócito e, logo após, a inseminação dos espermatozoides, que terão livre acesso ao espaço peri-vitelino.

Na técnica SUZI, vários espermatozoides móveis são liberados no espaço peri-vitelino, por meio de uma pipeta de injeção. A técnica de ICSI é mais invasiva, porque um único espermatozoide é imobilizado e injetado dentro do ooplasma, cruzando não somente a zona pelúcida, mas a oolema.

Em 1992, o grupo de Van Steirteghem, relatou as primeiras gestações humanas e nascimentos após a transferência de embriões produzidos por este novo procedimento. O uso da PZD tornou-se controverso e foi abandonado, pois as taxas de fertilização após a ICSI eram significativamente melhores que após a SUZI.

Por outro lado, a ICSI resultou na produção de mais embriões com melhores taxas de implantação. A consequência desse fato, é que a ICSI tem sido usada em todo o mundo para tratar a infertilidade masculina resultante de oligoastenospermia severa, teratozoospermia, e mesmo, azoospermia no ejaculado.

Passo a Passo

Indicações

O sucesso da FIV depende de certo número de espermatozoides com boa mobilidade e morfologia. Hoje em dia, a maneira mais eficiente de tratar homens com taxas espermáticas muito baixas é a utilização da ICSI. Com ela, basta um espermatozoide vivo para cada oócito em estágio celular de metafase II (maduro).

Antes da era ICSI, várias tentativas foram feitas para aprimorar a FIV convencional. O uso de inseminação de alta concentração espermática se mostrou aplicável para tratar oligospermia e oligoastenospermia. Contudo, a morfologia espermática tem um grande impacto no sucesso desse tipo de técnica de FIV.

Mais recentemente, com o advento da técnica da ICSI, foram realizados estudos comparativos entre FIV com inseminação de alta concentração espermática e ICSI, nos casos de teratozoospermia severa. A ICSI obteve taxas de fertilização mais altas e melhor qualidade embrionária, em comparação com a FIV por inseminação de alta concentração espermática.

Hoje em dia, a ICSI ultrapassou claramente o uso de técnicas de FIV convencional modificadas, incluindo inseminação com alta concentração espermática, para tratamento da infertilidade com fator masculino severo.

As indicações para ICSI não são restritas às alterações morfológicas dos espermatozoides, mas incluem também a sua baixa mobilidade e concentração. Um resumo de quatro anos da prática de ICSI, indicou que resultados semelhantes são obtidos através da ICSI com sêmen anormal e FIV convencional com sêmen normal.

A ICSI com espermatozoides do ejaculado, pode ser utilizada com sucesso em pacientes com falha de fertilização após a FIV convencional e pacientes que não podem ser aceitos nesses procedimentos, por conta de um ejaculado abaixo de 500.000 espermatozoides móveis progressivos.

Altas taxas de fertilização e gravidez podem ser obtidas quando um espermatozoide móvel é injetado. Já a injeção de espermatozoides imóveis ou provavelmente mortos, resulta em baixas taxas de fertilização. A astenospermia absoluta é uma condição esporádica, exceto em casos de defeitos ultraestruturais do espermatozoide. Portanto, se a injeção de espermatozoides imóveis do ejaculado em um ciclo inicial leva a resultados ruins, a realização de ciclos subsequentes de ICSI é justificada. Não raro, espermatozoides móveis podem ser encontrados em repetidos ejaculados.

Em casos onde há apenas espermatozoides imóveis para microinjeção, é importante selecionar os vivos. Quando estiverem presentes no ejaculado somente células espermáticas mortas, é indicado o uso do espermatozoide testicular. Outros parâmetros seminais, como a concentração, a morfologia (exceto para globozoospermia) e alta taxa de anticorpos antiespermatozoides, não influenciam as taxas de sucesso com a ICSI. O sucesso da ICSI tem sido descrito para pacientes com espermatozoides com ausência de acrossomo.

Qualquer forma de infertilidade associada à obstrução de dutos excretores pode ser tratada pela ICSI, com espermatozoides retirados microcirurgicamente do epidídimo ou dos testículos. A azoospermia obstrutiva pode resultar de uma ausência bilateral congênita de vaso deferente (CBAVD), falha da reversão da vasectomia ou vasoepidídimostomia. Espermatozoides do epidídimo são obtidos, principalmente, com microcirurgia e aspiração dos espermatozoides (MESA) com anestesia geral.

Outro método usado é a aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo (PESA), precedida de anestesia local. Quando os espermatozoides imóveis são retirados do epidídimo, por conta e uma fibrose epididimária, pode-se tentar retirar espermatozoides do testículo, através de uma biópsia. A biópsia testicular também tem sido usada em alguns casos de azoospermia não obstrutiva.

Em pacientes com severa deterioração da função testicular e com aplasia de células germinativas (síndrome de células de Sertoli Only), hipoespermatogênese ou maturação incompleta, os espermatozoides podem ser encontrados, após a realização de múltiplas biópsias. A retirada de espermatozoides pode não ser sempre bem sucedida nos pacientes com azoospermia. Entretanto, não existe um indicador preciso para o sucesso da retirada dos espermatozoides testiculares exceto a histopatologia testicular. Ótimos espermatozoides retirados pela biópsia testicular podem ser obtidos por uma lavagem delicada do tecido. Frequentemente, espermatozoides vivos podem ser encontrados após o tratamento enzimático das amostras testiculares, para a retirada de células vermelhas.

A criopreservação de espermatozoides supranumerários retirados do epidídimo ou do testículo tem uma importante função, porque pode ser usada a microinjeção de espermatozoides congelados e descongelados pode ser usada, evitando cirurgias em ciclos de ICSI futuros. Há relatos de sucesso da ICSI usando espermatozoides congelados do epidídimo, bem como gestações resultantes de ICSI com espermatozoides testiculares crio preservados. A criopreservação de espermatozoides testiculares é menos usada e mais difícil, porque somente um número muito limitado de espermatozoides está presente para esse fim.

Por conta das excelentes taxas de fertilização e bom desenvolvimento embrionário, a ICSI tem sido indicada em praticamente todos os casos de infertilidade, mesmo sem a presença do fator masculino de infertilidade.